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※印は必須項目ですので、記入洩れ・文字ミス（誤字・脱字）などございませんよう、お願いいたします。 氏名 ※ ふりがな ※ 性別 ※ 女性　 男性 生年月日 ※ 年度を選択してください 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 昭和64年（平成元年） 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 年　 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　生れ 入学予定校 ※ 学校名 専門学校 短期大学 大学 学部名   学科名   コース名   ※上記の学部・学科・コース名は、当てはまる項目のみご記入ください。 郵便番号 ※ 　 （入力例： 8120054） 住所 ※ TEL ※ 　 （入力例： 0926418858） E-mail ※ 出身校   公立 私立　 高校 氏名 ※ ふりがな ※ 住所 ※ TEL ※ 名称（会社名等） TEL   寮名 ※ 第1寮 第2寮 契約年数 ※ 1年 2年 3年 寮費支払方法 ※ 一括払い 2回払い 12回払い 食事 ※ ▼食事選択をしてください 1.朝食・夕食付き 2.夕食選択制 ※第１寮（男子学生寮）は、「朝食・夕食付き」のみのご契約となります。 駐輪場申込 ※ 要 不要

〒812-0054　福岡県福岡市東区馬出2-2-51　092-641-8858　092-641-8840　0120-56-8858